科研项目
艾滋病诊疗指南（三）
艾滋病诊疗指南（三）
九、抗逆转录病毒治疗（ART）
（一）治疗目标
最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。
（二）开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机
1．成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机
临床分期 | CD4细胞计数（个/mm3） | 推荐意见 |
急性感染期 | 无论CD4细胞计数为多少 | 考虑治疗 |
无症状感染期 | > 350/mm3，无论血浆病毒载量的值为多少 | 定期复查，暂不治疗 |
200—350/mm3之间 | 定期复查，出现以下情况之一即进行治疗： 1）CD4细胞计数1年内下降大于30%； 2）血浆病毒载量 >100，000/mL； 3）患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。 | |
艾滋病期 | 无论CD4细胞计数为多少 | 进行治疗 |
如果无法检测CD4细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数≤1200/mm3 时可以开始ART。
在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗。
2．婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机
婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗 HIV抗体，因此首选应用HIV DNA PCR法检测,阳性可早期诊断HIV感染；如无条件时，也可用HIV RNA PCR法来代替，两次检测阳性也可诊断HIV感染。
考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于<12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议治疗。
1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4+ T淋巴细胞的百分数<15%建议治疗；如果CD4+ T淋巴细胞的百分数介于15%-20%之间，推荐治疗； 如果介于21%-25%之间建议延迟治疗、密切监测患者CD4+ T淋巴细胞百分数的变化。无临床症状，CD4+ T淋巴细胞的百分>25%，建议延迟治疗、定期随访, 监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。
（三）国内现有抗逆转录病毒（Antiretrovirus,ARV）药物介绍
目前国际上有四类药物，共24种，分为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）和蛋白酶抑制剂（PIs）及融合抑制剂（FIs）。目前国内的ARV药物共12种，分为三类，即核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。
药物名称 | 缩写 | 类别 | 用法与用量 | 主要毒副作用 | ARV药物间相互作用和注意事项 | 备注 |
Zidovudine 齐多夫啶 | AZT | 核苷类 | 成人：300mg/次，2次/日 新生儿/婴幼儿: 2mg/kg，4次/日 儿童:160mg/ m2体表面积，3次/日
| 3) CPK和ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性 | 不能与d4T合用 | 已有国产药 |
Lamividine 拉米夫啶 | 3TC | 核苷类 | 成人：150mg/次，2次/日或 300mg/次，1次/日; 新生儿: 2mg/kg, 2次/日; 儿童: 4mg/kg,2次/日 | 少，且较轻微。偶有头痛、恶心、腹泻等不适 |
| 已有国产药
|
Didanosine 去羟肌苷（片或散） | ddI | 核苷类 | 片剂 成人：体重≥60kg 200mg/次，2次/日；体重< 60 kg 125mg/次，2次/日 散剂 成人：体重≥60kg 250mg/次，2次/日，体重< 60 kg 167mg/次，2次/日 新生儿/婴幼儿: 50mg/m2体表面积,每天两次;儿童: 120mg/ m2体表面积,每天两次 空腹服用 | 1）胰腺炎； 2）外周神经炎； 4）乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性 | 与IDV、RTV合用应间隔2小时； 与d4T合用会使二者的毒副作用叠加 | 已有国产和进口药 |
Stavudine 司坦夫啶 | d4T | 核苷类 | 成人：体重≥60kg 40mg/次，2次/日； 体重<60kg 30mg/次，2次/日； 儿童： 1mg/kg，2次/日（体重>30kg按30 kg计算） | 1）外周神经炎； 2）胰腺炎； 3）乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性 | 不能与AZT合用； 与ddI合用会使二者的毒副作用叠加 | 已有国产和进口药 |
Abacavir 阿巴卡韦 | ABC | 核苷类 | 成人：300mg/次，2次/日 新生儿/婴幼儿：不建议用本药 儿童： 8mg/Kg ，2次/日，最大剂量300mg ，2次/日。 | 1)高敏反应，一旦出现高敏反应应终身停用本药； |
| 已注册 |
Combivir （AZT+3TC） |
| 核苷类 | 成人:1片/次，2次/日 | 见AZT与3TC | 见AZT与3TC | 已有进口药 |
Trizivir（AZT+3TC+ABC） |
| 核苷类 | 成人: 1片/次，2次/日 | 见AZT、3TC和ABC | 见AZT、3TC和ABC | 已注册 |
Nevirapine 奈韦拉平 | NVP | 非核苷类 | 成人：200mg/次，2次/日 新生儿/婴幼儿：5mg/kg，2次/日 儿童：< 8岁，4mg/kg，2次/日；> 8岁，7mg/kg，2次/日。 注意：奈韦拉平有导入期，即在开始治疗的最初14天，需先从治疗量的一半开始（ 每日一次），如果无严重的副作用才可以增加到足量（每日两次） | 1)皮疹，出现严重的或可致命性的皮疹后应终身停用本药； 2）肝损害。出现重症肝炎或肝功能不全时，应终身停用本药。 | 引起PI类药物血浓度下降;与IDV合用时，IDV剂量调整至1000mg 3次/日。 | 已有国产药 |
Efavirenz 依非韦伦
| EFV | 非核苷类 | 成人：600mg/次，1次/日 儿童：体重 15-25kg: 200-300mg 1次/日；25-40kg: 300- 400mg 1次/日；>40kg: 600mg 1次/日 睡前服用 | 1）中枢神经系统毒性，如头晕、头痛、失眠、非正常思维等； 2）皮疹； 3）肝损害； 4）高脂血症和高甘油三酯血症。 | 与IDV合用时，IDV剂量调整到1000mg 3次/日； 不建议与SQV合用； | 已有进口药 |
Indinavir 印第那韦 | IDV | 蛋白酶抑制剂 | 成人：800mg/次，3次/日 儿童： 500mg/m2体表面积，3次/日 空腹服用 | 1）肾结石； 2）对血友病病人有可能加重出血倾向； 4）甲外翻、甲沟炎、脱发、溶血性贫血等； 5）高胆红素血症； 6）高脂血症、糖耐量异常、脂肪重新分布等PI类药物共性毒副作用。 | 与NVP、EFV合用时，剂量增至 1000mg 3次/日; 服药期间，每日均匀饮用1.5L－2L水 | 已有国产和进口药 |
Ritonavir | RTV | 蛋白酶抑制剂 | 成人：在服药初至少用二周的时间将服用量逐渐增加至600mg/次，2次/日。通常为：第一、二天，口服300mg/次，2次/日；第三至第五天，口服400 mg/次，2次/日；第六至第十三天，口服500/次，2次/日 | 2）外周神经感觉异常； 3）转氨酶和γGT的升高； 4）血脂异常； 5）糖耐量降低，但极少出现糖尿病； 6）应用时间较长时可出现脂肪的重新分布。 | 由于RTV可引起较重的胃肠道不适，大多数患者无法耐受本药。故多作为其它PI类药物的激动剂，仅在极少的情况下单独。 | 已注册 |
Lopinavir/Ritonavir （Kaletra） | LPV/RTV | 蛋白酶抑制剂 | 成人：3粒/次，2次/日（Kaletra每粒含量：LPV 133.3mg，RTV 33.3mg） 儿童：7-15kg，LPV 12mg/kg和 RTV 3mg/kg,每天2次；LPV 15-40 kg 10 mg/kg和 RTV 2.5mg/kg，每天2次 | 主要为：腹泻、恶心、血脂异常； 也可出现 头痛和转氨酶升高。 | 与ddI合用时，ddI应在本药服用前1小时或服用后2小时再口服。 | 已注册 |
注： 服用方法中2次/日=每12小时服药1次， 3次/日=每8小时服药1次
（四）成人及青少年几种推荐用药方案
根据目前国际上已有的ARV药物可以组成以2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案，或3NRTIs方案等，需要提出的是，每种方案都有其优缺点，例如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据病人的具体情况来掌握。现以我国药物已有药物为基础推荐以下几种组合方案：
1．一线推荐方案：
AZT（或d4T）+3TC+EFV（或NVP）
2．替代方案
（1）AZT（或d4T）+3TC+IDV
（2）ddI +d4T+ EFV（或NVP）
（3）AZT+ddI+EFV（或NVP）
（五）特殊人群的ARV
1．儿童
儿童治疗首选3种抗病毒药物联合治疗方案。许多成人使用的ARV药物在根据儿童体重和体表面积改变药物配方后也可以用于儿童。
推荐儿童使用的一线药物包括 2NRTIs加一种非核苷类药物 (NVP 或者 EFV)：2NRTIS+EFV（用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童）、2NRTIs+NVP（用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童）。替代方案为2NRTIs加一种PI：PI首选LPV/RTV；由于IDV需要大量饮水，并需要8小时服用一次，故推荐为次选。
2．孕妇
孕妇与成人开始抗病毒治疗的时机相同，但必须同时考虑以下问题：其一是所采用的治疗方案要有能同时降低母婴传播的效果；其二是必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。一般原则是孕前已应用HAART的，不建议停用治疗；如原方案中无AZT，在可能的情况下，应加入AZT；如未开始治疗的孕妇在怀孕的前三个月一般不推荐治疗。
有研究表明，在应用d4T治疗过程中，发生乳酸性酸中毒或肝脂肪变性的机率，大于应用其它核苷类药物，在孕妇尤其明显。因此在HIV感染的孕妇中，不主张应用含d4T的方案。由于EFV对胎儿有致畸性，至少在怀孕的前三个月应避免应用EFV。由于孕妇服用PIs类的药物有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、早产和死胎等的危险，故PI类药物一般不推荐使用。
推荐AZT+3TC+NVP可以作为孕妇的一线方案。
需要指出的是，对于孕妇应用ARV毒副反应资料，多来源于动物模型、发生的病例、注册的资料以及临床科研，在孕妇中应用ARV的药代动力学情况，以及其安全性的相关资料尚有限。
3．同时合并有结核的HIV/AIDS病人
由于抗结核药物和ARV会出现药物间相互影响，加重肝毒性，故对诊断结核时未接受抗病毒治疗的TB/HIV合并感染者，一般建议在开始ARV治疗前先完成结核的治疗。但对于AIDS晚期病人，推迟ARV治疗可能会影响病人生存，故建议如病人CD4＋ T淋巴细胞计数<50/mm3，当结核治疗有效，病情有好转即开始抗病毒治疗；如CD4＋ T细胞计数在 50－200/mm3，结核治疗强化阶段结束开始抗病毒治疗。
如果需要同时服用抗结核药物和抗HIV药物，首选药物包括AZT/3TC 或者 d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或者是ABC。如果服用非核苷类药物，则 EFV是首选的配伍药物，因为其对结核治疗过程中肝脏毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/天。在结核治疗过程中不推荐使用蛋白酶抑制剂，因为后者和利福平具有拮抗作用。
4． 静脉药物依赖者的抗病毒治疗
由于药物滥用行为可能会影响静脉药物依赖者对治疗的依从性，或由于合并感染丙型肝炎而使患者对抗病毒治疗难以耐受的问题，在静脉药物依赖者中开展ARV治疗、提高依从性和可持续性是治疗成功的关键。
对静脉药物依赖患者开始抗病毒治疗的时机与普通病人相同。开始前，应向患者提供充分信息，评估依从性所面临的潜在障碍。在自愿的基础上开展治疗，增加治疗成功的几率，以免导致治疗失败和耐药性。
对于静脉药物依赖患者来说，最好采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。d4T+3TC+NVP是一种比较理想的方案，但应注意NVP的肝毒性。
应特别关注抗病毒治疗的药物分发过程。持续监督药物分发可以有效提高依从性。通常，在患者开始治疗后，应增加督导的频率。随着治疗过程中患者的状况逐渐稳定，药物分发的间隔时间可以延长。相反，稳定后的患者如果行为变得没有规律，可以重新采取更加频繁的服药方案。
注意抗病毒药物和其它药物，尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应。研究证明，AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40％，到目前为止，还没有任何经验表明可以减少AZT剂量，但应密切监控AZT的毒性或避免二者合用。ddI与美沙酮联用时浓度被发现会降低约60％。这可能会导致ddI剂量不足、病毒抑制不完全和形成抗药性。此外，抗病毒药物如奈韦拉平、依发韦仑会通过诱导细胞色素P450系统降低美沙酮的浓度，在某些患者中出现阿片戒断症状（多在开始治疗后的4-8天出现）。故在开始新的抗病毒治疗后，应对这些患者开展经常性的医学评估，以监控戒断症状。
（六）疗效的评估
治疗的有效与否主要是通过以下三个方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。
1．病毒学指标
对于应用HAART方案治疗的患者，大多数患者血浆中病毒载量的水平4周内应下降1个log以上, 在治疗后的3-6个月，病毒载量即可达到检测不到的水平。
2．免疫学指标
经HAART治疗3个月后，CD4+ T淋巴细胞计数与治疗前相比增加了30%即提示治疗有效，或在治疗第一年后CD4+T淋巴细胞计数增长100个/mm3，提示治疗有效。
3．临床症状
当治疗有效时，临床症状能够缓解，机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。
（七）换药的指征、原则
1．换药的指征
（1）存在治疗失败的情况：
1） 经HAART 8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1 log c/ml或HAART 6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平；
2） 血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现明显反跳；
3） CD4+ T淋巴细胞计数不升高或治疗过程中出现CD4+ T淋巴细胞计数下降且低于治疗前的水平。
4）HAART过程中，患者仍反复出现机会性感染和/或HIV相关性疾病。
（2）出现ARV药物的严重毒副作用：
如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。
2．换药的原则
（1）治疗失败的换药原则
1）根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的药物进行更换；
2）无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物。
（2）因药物毒副作用换药的原则和方案（以我国现有药物为基础）
治疗药物 | 主要的毒副作用（换药的原因） | 可更换的药物 |
AZT | 骨髓抑制作用、严重的胃肠道反应 | d4T |
d4T | 外周神经炎、胰腺炎 | AZT |
脂肪丢失或脂肪重新分布 | ABC | |
NVP | 严重的肝损害 | EFV |
重症（非致命性的皮疹） | EFV | |
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冀公网安备 13090202000217号
