护理动态
多脏器功能衰竭护理常规及健康教育
多脏器功能衰竭护理常规及健康教育
【概述】
多器官功能障碍综合征（MODS）是机体遭受一种或多种严重应激因素24h后，同时或序贯发生2个或2个以上重要器官系统急性功能障碍的临床综合征。它是全身炎症反应综合征（SIRS）常见并发症，也可是SIRS发展的终末阶段。
【临床表现】
在多脏器功能衰竭发生时，肺脏是最容易受到损伤发生衰竭的，可能性达到了92%，其次分别是周围循环系统71%，凝血系统62%，肾脏55%，胃肠46%，脑22%，心脏20%，肝脏16%。
（1）肺脏发生功能不全，通常称之为急性肺损伤，进一步就会发展为肺衰，表现为开始呼吸过快，然后是呼吸困难，发展到最后就会是一种呼吸窘迫的状况。
（2）肾脏衰竭通常表现为尿量减少，进一步发展为几乎没有尿液排出。
（3）循环功能的衰竭包括心脏和血管的损伤，也就是影响了组织细胞的灌注，脏器损伤到衰竭是一个由轻到重的过程，具体表现为心慌、头晕、烦躁等。
（4）胃肠功能的衰竭在多脏器衰竭中是比较常见的，但是由于早期仅仅表现为腹胀，容易被忽视，发展到后来就会出现消化道出血。
【评估要点】
1. 引起MODS的原发疾病。
2. 体温不升或高热，心率、心律情况，血压、中心静脉压。
3. 是否存在疼痛或不适。
4. 观察意识状态变化，如果应用镇静剂应观察镇静效果。持续进行Glasgow评分，
评分如有持续下降需警惕是否脑水肿和脑功能衰竭。
5. 末梢循环、皮肤温度及颜色。
6. 尿量和尿液性状。
7. 消化系统：是否存在胃肠减压，营养方式，观察腹胀、腹痛、肠鸣音、大便情
况等。
8. 凝血功能：皮肤黏膜、引流管、穿刺点有无出血倾向。
9. 辅助检查：血气分析、血常规、肝功、肾功、凝血指标。
10. 药物治疗效果及副作用。
【护理诊断】
1. 营养失调：低于机体需要量 与机体处于高代谢状态，体内耗能大有关。
2. 组织灌注无效（心、脑、肾）：与疾病本身有关。
3. 潜在并发症：感染性休克，心律失常。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 加强病情观察：密切观察患者意识、生命体征及其他各项指标的变化，尤其术
后患者引流，刀口敷料情况等。
3. 了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型表现，做到及时发现，及时处理。
4. 保证营养与热量的摄入：MODS时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，患
者消瘦、免疫功能受损、内环境紊乱，故设法保证营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充热量，维生素及微量元素的补充也应予以重视。
5. 防止感染：MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生院内感染。常见的
有呼吸系统、泌尿系统、静脉导管及皮肤的感染，应高度警惕，定时翻身、拍背，加强呼吸道管理，严格无菌操作，防止交叉感染。
【健康教育】
1. 执行危重症疾病一般健康教育。
2. 鼓励患者进行适当的锻炼，增加机体抵抗力。
3. 嘱患者注意营养，进食高蛋白、高维生素、易消化软食，少量多餐。
4. 指导患者避免各种诱发因素。
【概述】
多器官功能障碍综合征（MODS）是机体遭受一种或多种严重应激因素24h后，同时或序贯发生2个或2个以上重要器官系统急性功能障碍的临床综合征。它是全身炎症反应综合征（SIRS）常见并发症，也可是SIRS发展的终末阶段。
【临床表现】
在多脏器功能衰竭发生时，肺脏是最容易受到损伤发生衰竭的，可能性达到了92%，其次分别是周围循环系统71%，凝血系统62%，肾脏55%，胃肠46%，脑22%，心脏20%，肝脏16%。
（1）肺脏发生功能不全，通常称之为急性肺损伤，进一步就会发展为肺衰，表现为开始呼吸过快，然后是呼吸困难，发展到最后就会是一种呼吸窘迫的状况。
（2）肾脏衰竭通常表现为尿量减少，进一步发展为几乎没有尿液排出。
（3）循环功能的衰竭包括心脏和血管的损伤，也就是影响了组织细胞的灌注，脏器损伤到衰竭是一个由轻到重的过程，具体表现为心慌、头晕、烦躁等。
（4）胃肠功能的衰竭在多脏器衰竭中是比较常见的，但是由于早期仅仅表现为腹胀，容易被忽视，发展到后来就会出现消化道出血。
【评估要点】
1. 引起MODS的原发疾病。
2. 体温不升或高热，心率、心律情况，血压、中心静脉压。
3. 是否存在疼痛或不适。
4. 观察意识状态变化，如果应用镇静剂应观察镇静效果。持续进行Glasgow评分，
评分如有持续下降需警惕是否脑水肿和脑功能衰竭。
5. 末梢循环、皮肤温度及颜色。
6. 尿量和尿液性状。
7. 消化系统：是否存在胃肠减压，营养方式，观察腹胀、腹痛、肠鸣音、大便情
况等。
8. 凝血功能：皮肤黏膜、引流管、穿刺点有无出血倾向。
9. 辅助检查：血气分析、血常规、肝功、肾功、凝血指标。
10. 药物治疗效果及副作用。
【护理诊断】
1. 营养失调：低于机体需要量 与机体处于高代谢状态，体内耗能大有关。
2. 组织灌注无效（心、脑、肾）：与疾病本身有关。
3. 潜在并发症：感染性休克，心律失常。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 加强病情观察：密切观察患者意识、生命体征及其他各项指标的变化，尤其术
后患者引流，刀口敷料情况等。
3. 了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型表现，做到及时发现，及时处理。
4. 保证营养与热量的摄入：MODS时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，患
者消瘦、免疫功能受损、内环境紊乱，故设法保证营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充热量，维生素及微量元素的补充也应予以重视。
5. 防止感染：MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生院内感染。常见的
有呼吸系统、泌尿系统、静脉导管及皮肤的感染，应高度警惕，定时翻身、拍背，加强呼吸道管理，严格无菌操作，防止交叉感染。
【健康教育】
1. 执行危重症疾病一般健康教育。
2. 鼓励患者进行适当的锻炼，增加机体抵抗力。
3. 嘱患者注意营养，进食高蛋白、高维生素、易消化软食，少量多餐。
4. 指导患者避免各种诱发因素。
冀公网安备 13090202000217号
