咯血

　　症状起因

　　1、支气管疾病

　　常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等;少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

　　2、肺部疾病

　　常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等;较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块;如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。

　　3、心血管疾病

　　较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。

　　4、其他

　　血液病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。[1]

　　常见疾病

　　支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血一肾炎综合征、二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺血管炎、高血压病、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、气管、支气管子宫内膜异位。

　　诊断

　　1、问诊要点：应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。

　　2、对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素的评价。

　　鉴别诊断

　　(一)咯血与呕血的鉴别诊断

　　咯血是呼吸道出血的特征性表现，通常指喉部以下的呼吸道或肺部出血。这两种出血有时十分相似，尤其是出血量在100～500 ml以上时更易混淆。

　　1、呕血：呕血病人通常有胃、肠、胆道疾患或肝硬化门脉高压等疾病病史;呕血之前可先有上腹部不适、恶心呕吐等先兆症状;呕血时可伴有头晕、心慌、面色苍白、出汗症状以及血压和脉搏改变。一般来说，呕血病人的出血量相对较多，方式也较急。呕出的血液颜色多为暗红或棕褐色，这是血液受胃酸作用的结果。但呕血不止的病人的血液颜色也可呈鲜红色;呕吐的血液内常混有未消化食物及食物残渣和胃液;病人常在呕血后不久有黑便。

　　2、咯血：咯血病人可有支气管、肺脏、心血管系统疾病;咯血前病人常先有喉痒、咳嗽症状;咯血时可有胸痛、心慌、发绀等伴随症状;咯血量与呕血量相比相对要少，血液的颜色多呈鲜红色;咯血之后病人常无黑便症状。

　　(二)呼吸系统或全身疾病引起咯血的鉴别诊断

　　1、支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。

　　2、肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。

　　3、心血管疾病：最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺淤血而引起的咯血，血量较少。由于支气管黏膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管黏膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

　　4、全身性疾病

　　(1)血液病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。

　　(2)急性传染病：常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。

　　检查

　　1、实验室检查

　　血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等。

　　2、X线检查

　　对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、体层及CT摄影。支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出血部位，有高度敏感性。

　　3、支气管镜检查

　　治疗

　　1、治疗感染可采用包括抗生素，支气管扩张剂和理疗等方法，以改善支气管引流。

　　2、预防性抗菌治疗可降低细菌负荷(某种程度上与痰的脓性及破坏性弹性蛋白酶的活性有关)，但有关是采用长期持续治疗抑或间歇疗法，以及有关特殊治疗等方面尚无定论。

　　3、对于支气管肺炎或严重的呼吸道感染，需根据革兰氏染色，培养和药敏试验结果选用抗生素作肠道外给药。

　　4、如结核分支杆菌培养阳性，需根据病史和实验室检查给予适当的抗结核治疗。因MAIC常可寄生于支气管扩张症病人的肺内，因而抗结核治疗应限于高度怀疑或已确诊的病人。更重要的是应根据药敏治疗。

　　5、支气管扩张症病人应戒烟，并避免其他刺激物，避免使用镇静剂或镇咳剂。对某些病人，经常作体位引流，拍击和震动胸部可促进痰液清除。

　　6、弥漫性慢性支气管炎常伴有支气管扩张症，应作相应处理，R2一激动剂，茶碱以及皮质激素可减轻气流阻塞，促进纤毛清除功能以及减轻炎症。如同时存在哮喘或变应性支气管肺曲菌病，皮质激素对减轻炎症反应特别有益。对极易对真菌致敏的幼儿，皮质激素可促进真菌的清除。少数变应性支气管肺曲菌病使用伊曲康哇口服，可减少皮质激素的用量，降低血清IgE水平，增加气流流速，但抗真菌药物通常限用于侵人性曲菌感染。

　　7、其他药物，如黏液溶解剂N-乙酞半胱氨酸和重组人类脱氧核糖核酸酶(rhDNase)对某些病人有益，但对支气管扩张症本身无确切疗效。

　　8、慢性低氧血症应作氧疗。

　　9、很少需要手术切除，但对经保守治疗仍反复发生肺炎和支气管感染，频繁咯血，而病变范围局限且稳定者，仍需考虑手术。

　　临床表现

　　1、年龄

　　青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支/日×20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。

　　2、咯血量

　　咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

　　3、颜色和性状

　　因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色;铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血;砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色;左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰;肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。

　　注意事项

　　1、因出现咯血的症状后，患者一般会表现出焦虑及恐慌，故应安慰患者使其消除顾虑、平静。必要的时候，可让患者向患侧方向侧卧以保护健康侧肺部，但应小心，有时健康侧肺部受累可能会使咯血的症状加重。

　　2、为患者准备诊断性检查以明确出血原因。可进行全套的血液检查、痰培养及涂片、胸部X线片、肺组织活检、肺动脉X线片及肺部平扫检查。

　　日常护理

　　1、保持患者呼吸道通畅。

　　2、减少或不发生因咯血所继发的呼吸道感染。

　　3、患者学会预防窒息的措施。

　　4、保持患者心理状态正常。

　　5、加强营养，适当运动，预防感冒等疾病。

　　6、患者学会在大量咯血时，采取患侧卧位，胸部放置冰袋，及时咳出呼吸道内血液，以保持呼吸的通畅，预防发生窒息。